Votre ossature et vous

EntreNous Vol.16 - No.3

Comment maintenir la santé de ses os et éviter les fractures débilitantes

 Il est bien sûr essentiel de comprendre les effets secondaires des traitements du cancer de la prostate (CP). Les complications osseuses dues à la suppression androgénique (SA), notamment, font l’objet d’études poussées. La SA améliore la survie générale et la survie sans récidive dans les cas de CP localisé avancé, et les hommes qui entreprennent ce traitement avant que le CP se dissémine vivent normalement plus de 10 ans encore, mais ils sont du même coup exposés assez longtemps à ses effets, à savoir une réduction de la densité minérale osseuse (DMO) et un risque accru de fractures. Les patients traités par SA doivent donc être au fait de ces problèmes et des stratégies pour les éviter, question d’optimiser leur santé osseuse et leur qualité de vie.

La perte osseuse, est-ce si grave ?

Chez les hommes qui suivent une SA, l’ostéoporose (faible masse osseuse menant à la fragilité des os et aux fractures) est depuis toujours sous-diagnostiquée et sous-traitée. L’idée que cette maladie affecte surtout les femmes est très répandue, mais en fait, au moins un homme de plus de 50 ans sur huit en est atteint.

On sait que les fractures abrègent l’espérance de vie des personnes âgées, en particulier celle des hommes. Le taux de mortalité masculine un an après une fracture de la hanche dépasse 30 %. Quant aux fractures vertébrales, elles signifient douleur chronique, courbure du dos, fonction pulmonaire restreinte et difficultés dans les activités quotidiennes. Les deux types de fractures annoncent un risque plus élevé de futures fractures. On notera aussi que les problèmes osseux sont plus prévalents chez les hommes traités par SA que chez les femmes en postménopause, et que le pronostic est plus sombre pour ces patients.

Le processus…

La robustesse du squelette est déterminée par la masse osseuse et d’autres facteurs tels que la grosseur des os, la qualité de la matrice et des cristaux qui composent les tissus osseux ainsi que la microstructure osseuse. Chez l’adulte normal, la masse osseuse dépend de l’équilibre entre remodelage osseux continu (par les ostéoblastes) et résorption osseuse (érosion graduelle des tissus osseux par les ostéoclastes). Le vieillissement rompt cet équilibre et entraîne une déperdition osseuse; le traitement de certaines maladies peut également accélérer ce processus.

La testostérone stimule les ostéoblastes, entrave la mort cellulaire des ostéoblastes comme des ostéoclastes et est un précurseur de l’œstrogène, qui protège elle aussi contre la perte osseuse et l’ostéoporose. Globalement, la testostérone favorise le remodelage osseux. En bloquant la testostérone (et donc l’œstrogène), la SA augmente la dégradation des os. Plus elle dure longtemps, plus la DMO s’appauvrit — c’est dire que le risque d’ostéoporose et de fractures croît avec le temps.

Qui court ce risque ?

Divers facteurs prédisposent à une forte perte osseuse : l’âge, l’inactivité, de mauvaises habitudes alimentaires et de vie, certaines maladies et certains médicaments. Même en l’absence de SA, les hommes atteints de CP souffrent plus souvent d’ostéoporose et d’ostéopénie (DMO sous la normale; peut précéder l’ostéoporose), ce qui donne à penser que le CP comme tel cause des problèmes osseux. Les hommes qui se voient prescrire une SA courent un risque de complications osseuses encore plus important s’ils présentent déjà des facteurs de risque autres que ceux liés au CP.

Les tests de densité osseuse sont indiqués pour les patients traités par SA, afin de prévoir et de prévenir les problèmes. Combinés à l’analyse des antécédents médicaux et du mode de vie, ils aident à déterminer le risque individuel et à dégager des stratégies de prise en charge.

Que pouvez-vous faire ?

Habitudes alimentaires, style de vie et médication forment un trio crucial pour la santé osseuse.

Alimentation et mode de vie. Mangez sainement et de manière équilibrée, pratiquez des activités physiques régulièrement, évitez le tabac, consommez peu d’alcool et de caféine — pour préserver la masse et la résistance osseuses.

Vitamine D et calcium. Tout homme commençant une SA devrait en prendre sous forme de suppléments, surtout en présence d’autres facteurs de perte osseuse. S’il a 50 ans ou plus, Ostéoporose Canada recommande 1200 mg de calcium et de 800 à 2000 UI de vitamine D par jour (à vérifier d’abord avec votre médecin). Ces composants sont essentiels à la prévention et au traitement de l’ostéoporose, mais pris seuls, ils ne suffiraient pas.

Bisphosphonates. Cette classe de médicaments est la plus utilisée pour prévenir et traiter l’ostéoporose. Dans le champ du cancer, on ne s’en sert en général qu’en prévention des problèmes associés aux métastases osseuses. Récemment, on a testé leur capacité de prévention de la perte osseuse en lien avec la SA.

Il a été prouvé que ces agents en version « comprimé » (alendronate, risédronate) sont sûrs et bénéfiques pour la densité osseuse des hommes traités par SA. Leur pouvoir d’action repose en grande partie sur le moment où on commence à les prendre et sur la durée de leur utilisation. Les médecins prescrivent d’habitude le bisphosphonate oral couvert par le régime d’assurance-maladie, ou celui que préfère le patient.

Prise à jeun, mauvaise absorption et troubles gastro-intestinaux fréquents — voilà pourquoi de nombreux patients ne prennent pas les bisphosphonates oraux tels que prescrits, malgré leurs bienfaits. On constate de gros accrocs à l’observance thérapeutique.

Des études sur les bisphosphonates par voie intraveineuse, tels le pamidronate (une injection aux trois mois) et l’acide zolédronique (aux trois mois ou annuellement), ont donné certains résultats intéressants : dans plusieurs essais cliniques, leur utilisation s’est traduite par une amélioration marquée de la DMO aux hanches, à la colonne vertébrale, etc., mais chez les hommes atteints d’un CP métastasé, seul l’acide zolédronique a effectivement réduit le risque de complications osseuses et retardé leur apparition. En présence de métastases, l’acide zolédronique est administré sur une base mensuelle.

Dénosumab. Généralement bien toléré, ce nouveau médicament bloque les ostéoclastes, lesquels sont responsables de la dégradation des tissus osseux. On l’administre par injection sous-cutanée deux fois par année. Cette posologie, selon les résultats fraîchement publiés d’un vaste essai clinique randomisé, permet d’augmenter la DMO et de limiter les risques de fracture. On a observé les mêmes effets chez des femmes ménopausées. De plus, le dénosumab injecté une fois par mois s’est avéré capable de réduire les problèmes osseux découlant des métastases.

Le soin de vos dents

Parfois, les bisphosphonates et le dénosumab prescrits contre les métastases osseuses provoquent une ostéonécrose de la mâchoire (ONM), c’est-à-dire une « mise à nu osseuse qui ne guérit pas en huit semaines ». L’ONM est extrêmement rare quand ces agents sont donnés aux doses prévues pour traiter ou prévenir l’ostéoporose. Une chirurgie (par ex. une extraction) ou des problèmes dentaires antérieurs figurent parmi les facteurs de risque. Il est primordial de maintenir une bonne hygiène buccale, d’avoir des examens réguliers et, si possible, d’éviter toute intervention dentaire effractive.

Vous pouvez faire beaucoup

Que vous suiviez une SA depuis deux mois ou deux ans, parlez avec votre médecin de vérification de la DMO et d’un traitement pour protéger votre santé osseuse. Tout homme traité par SA devrait faire l’objet d’une évaluation approfondie pour déterminer son risque de complications osseuses et recevoir des conseils personnalisés à ce sujet. Mais tous — même sans suivre une SA — doivent être conscients des facteurs de risque d’ostéoporose, dont le vieillissement.

Le Dr Fred Saad dirige les services d’urologie et d’uro-oncologie du Centre hospitalier de l’Université de Montréal, et il enseigne à l’Université de Montréal.