Le cancer de la prostate (CP) est archi-courant : selon des études, au moins 25 % des hommes en sont atteints chez les 55 ans ou plus. Mais on sait que seulement un petit pourcentage d’entre eux vivront des problèmes cliniques dus à cette maladie et que le risque d’en mourir est extrêmement faible. Alors si on traite tous les hommes porteurs du CP, est-ce qu’on n’en soumet pas un grand nombre à des interventions non nécessaires ? Bonne question, car on sait aussi très bien que les effets secondaires à long terme des traitements standard peuvent affecter la qualité de vie sous forme de mictions hautement fréquentes (curiethérapie), de lésions au rectum (radiothérapie externe et curiethérapie) ou encore de dysfonction érectile (prostatectomie).
À l’heure actuelle, nous ne pouvons pas prévoir exactement comment le CP progressera chez tel ou tel homme, ni la probabilité qu’il mourra des suites de ce cancer plutôt que d’une autre cause. Il est impossible de distinguer avec certitude les hommes qui ont besoin d’un traitement vigoureux de ceux qui, du fait de leur CP peu avancé et peu actif, bénéficieraient de l’attente vigilante (ou surveillance active), une approche de suivi régulier où on ne traite que si des signes de progression du cancer apparaissent. Il nous faudrait donc découvrir un biomarqueur capable d’indiquer si un CP est envahissant ou indolent (à croissance lente) pour sortir du dilemme. D’ici là, patients et médecins se sentiront souvent poussés à « faire quelque chose » pour supprimer le CP.
La thérapie focale vise une solution médiane entre l’attente vigilante et les traitements standard, par des méthodes moins effractives qui tuent le cancer sans entraîner d’effets dévastateurs. À l’Université de Toronto, nous expérimentons une technique de laser focalisé guidé par l’image qui, nous l’espérons, changera le traitement du CP comme la tumorectomie l’a fait pour le cancer du sein.
La théorie derrière la thérapie
Le plus beau progrès des 10 dernières années en imagerie de la prostate est venu de l’IRM (imagerie par résonance magnétique), qui permet de visualiser de 80 % à 85 % des tumeurs dans la glande prostatique. Nous nous sommes dit : « Puisque nous les voyons, pourquoi ne pas simplement les éliminer plutôt qu’enlever ou détruire toute la glande et endommager les tissus voisins ? ».
Ce n’est pas une idée nouvelle; on pratique la tumorectomie chez les femmes depuis 50 ans. Lorsqu’un cancer vésical est peu actif, on n’enlève également que la portion touchée, la vessie restant en place. C’est le traitement des polypes cancéreux dans le côlon qui se rapproche le plus de la thérapie focale que nous proposons pour le CP. Jusqu’à il y a 25 ou 30 ans, on procédait à l’ablation d’une partie du côlon — il fallait des mois pour se remettre de cette grosse opération. Aujourd’hui, on retire les polypes par coloscopie, une intervention ambulatoire relativement courte qu’on peut refaire sans conséquences graves en cas de récurrence cancéreuse.
Le pire obstacle à une approche semblable pour le CP, c’est qu’on le croyait multifocal, c’est-à-dire présent dans plus d’une zone de la glande. Mais chez au moins 20 % des patients, il est limité à un site. Quand le cancer débute à un seul site, il arrive qu’il se développe de manière séquentielle, au fil du temps; il ne se forme pas nécessairement rapidement.
Le concept le plus intéressant à propos du développement du CP est celui de « foyer dominant ». Le Dr Peter Scardino, du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (New York), a examiné des tissus de près de 1 000 hommes ayant subi une prostatectomie. Il a constaté que oui, le CP est multifocal, mais également qu’il y avait presque toujours un site plus gros que les autres et que ce foyer principal était la source de dissémination vers près de 90 % des autres sites. Un récent article paru dans Nature Medicine va plus loin : on y laisse entendre que les métastases proviennent elles aussi de ce foyer dominant ! Le sujet exige bien sûr de plus amples travaux de recherche; toutefois, il est plausible qu’en détruisant le foyer principal on puisse à la fois freiner la propagation locale et, plus crucial encore, empêcher le cancer de s’étendre ailleurs dans le corps.
Technique de laser focalisé guidé par IRM
Avec ces excitantes perspectives en tête, nous avons élaboré un système combinant l’IRM et l’ablation par laser pour éliminer le cancer dans la prostate. En laissant les tissus sains en place, nous voulons minimiser le risque d’incontinence et de dysfonction érectile ainsi que réaliser le meilleur équilibre possible entre contrôle du cancer et maintien de la qualité de vie.
Pour l’instant, la technique n’est appliquée que dans le cadre d’essais cliniques. L’admissibilité des patients repose sur les critères suivants :
- Leur tumeur doit être peu volumineuse.
- Leur cote de Gleason ne doit pas dépasser 3+3 ou 3+4 (risque faible ou moyen).
- Leur cancer doit se limiter à un seul site dans la prostate, d’après une biopsie avec confirmation par IRM.
Sous sédation, le patient est « glissé » dans l’appareil d’IRM. On voit alors exactement où se trouve la tumeur. Et un logiciel indique précisément à quel endroit de la tumeur insérer l’aiguille. Le laser installé au bout de l’aiguille émet de la chaleur. Comme l’IRM est très sensible aux variations de température, on suit en temps réel l’action du laser qui brûle la tumeur sans rien affecter autour. On peut donc détruire de grandes parties de la prostate sans provoquer d’effets indésirables. Le patient retourne chez lui le même jour.
Nous avons effectué cette opération manuellement et à l’aide d’un robot spécial mis au point à l’Université. Le bras du robot, qui porte l’aiguille et le dispositif laser, peut bouger vers le haut, le bas, de côté, à l’oblique et en rotation; il s’aligne parfaitement sur la tumeur.
Le suivi frôle maintenant les quatre ans, et les résultats initiaux nous impressionnent. Une solide majorité des patients (75 %) n’ont plus de trace cancéreuse dans la zone qui a été brûlée et, sans doute à cause de la sélection rigoureuse, nous détectons très peu de tumeurs dans l’autre lobe. Et ces hommes n’ont pratiquement aucun effet secondaire. Deux seulement ont demandé un traitement conventionnel en raison d’un cancer résiduel ou de la progression du cancer.
Jusqu’ici, notre étude expérimentale compte 40 sujets. À ma connaissance, nous sommes les seuls à pratiquer l’ablation par laser focalisé guidé par IRM au pays, mais la technique est connue ailleurs dans le monde et elle gagne du terrain parce que de plus en plus de gens se demandent si les traitements standard constituent un bon choix pour les cancers à risque très faible au vu de leurs répercussions sur la qualité de vie.
Risques et suivi
Le risque de progression cancéreuse associé à cette technique est sûrement inférieur à celui de l’attente vigilante puisqu’on supprime au moins un des sites de cancer (le foyer dominant, vraisemblablement l’origine des problèmes). Nous désirons débarrasser les patients de leur CP et suivre des hommes exempts de cancer, et non des porteurs.
La plupart des patients subissent une biopsie quatre mois après l’opération. Si on détecte la moindre trace de tumeur, ils doivent envisager un traitement standard (à leur choix). S’il n’y en a aucune, on les suit comme pour l’attente vigilante. En général, ils se plient à un examen clinique et à un test de l’APS (antigène prostatique spécifique) aux six mois; ils ont également une biopsie annuelle pendant quelques années, histoire de vérifier que rien ne nous a échappé. On tend à classer les hommes qui ont déjà eu un CP dans le groupe « à risque élevé », mais de nombreuses données montrent que leur risque global de récidive est remarquablement bas.
Les pistes de la recherche
Les chercheurs veulent perfectionner la localisation des tumeurs par l’IRM ainsi que les techniques pour les enlever. Une équipe a mis au point un dispositif d’ablation par voie endorectale utilisant des ultrasons focalisés de haute intensité (UFHI) guidés par IRM pour faire ce que nous faisons avec le laser : cerner et détruire uniquement la tumeur au moyen d’une source d’énergie non effractive. D’autres se penchent sur la cryothérapie, les ultrasons servant à tuer les tissus cancéreux par congélation. Il est cependant très difficile de repérer une tumeur par ultrasons; on ne voit clairement que la prostate. Comme nous avons également suivi des hommes traités par le laser et ensuite par une prostatectomie (sans détecter de cellules cancéreuses viables dans la zone touchée par le laser), nous avons assez confiance que si nous visons au bon endroit, nous pouvons vraiment éliminer tout le cancer.
Les avancées dans le traitement du cancer du sein ont permis aux femmes de passer de la mastectomie, assortie de tant d’effets indésirables et si invalidante, à quelque chose de beaucoup plus tolérable. L’approche focale pourrait fonctionner encore mieux chez les hommes, car si on les sélectionne bien, leur risque de progression du cancer s’avère très faible. Ils se porteront même mieux après une intervention réussie.
Je parle en tant que chirurgien, mais je pense qu’en dehors des essais cliniques, on ne tient pas assez compte des retombées des traitements sur la qualité de vie au quotidien. Nous sommes très compétents en matière de contrôle du CP, mais bien moins habiles à mesurer les pénibles conséquences du traitement... C’est ce que nous nous efforçons de changer.
Le Dr John Trachtenberg dirige le Centre de la prostate (Réseau universitaire de la santé — Princess Margaret Hospital) et enseigne aux départements de chirurgie et d’imagerie médicale à l’Université de Toronto.
