M.X a reçu un diagnostic de cancer de la prostate (CP) il y a 10 ans, et il a subi une prostatectomie. L’hormo-nothérapie lancée quelques années plus tard se poursuit, par intermittence, et hormis de légers effets secondaires, M. X se sent assez bien. Mais à son dernier rendez-vous, son taux d’APS a inquiété le médecin.
Nature et traitement du cancer de la prostate résistant à la castration
Lorsqu’un CP progresse en dépit d’une thérapie visant à stopper la production de testostérone, laquelle stimule la croissance du cancer, on le qualifie de « résistant à la castration » — c’est un CPRC. Et malgré une excellente réponse initiale à la suppression androgénique (SA, un autre nom de l’hormonothérapie), le CP finit presque chaque fois par reprendre sa progression.
Le CPRC ne se comporte pas toujours de la même façon. Chez certains hommes, le seul signe que l’hormonothérapie n’agit plus est la hausse de leur taux d’antigène prostatique spécifique (APS). Parfois, le CP réapparaît dans la région de la prostate, ou encore il se dissémine (métastase) dans d’autres parties du corps. Environ 90 % des hommes atteints d’un CPRC ont des métastases osseuses, qui peuvent causer d’intenses douleurs. Le traitement du CPRC variera donc d’un homme à l’autre selon les caractéristiques du cancer, l’âge, la santé générale et les préférences personnelles. Et les résultats seront également variés…
L’annonce d’un CP avancé signifie que vous aurez sans doute besoin de traitements différents de ceux reçus après le diagnostic initial. Pour prendre des décisions éclairées quant aux soins à venir, il importe de bien vous renseigner sur votre cancer, les options thérapeutiques disponibles et ce que vous pouvez en attendre. En se fondant sur les données probantes les plus récentes, le Comité d’uro-oncologie de l’Association des urologues du Canada (AUC) vient d’émettre des lignes directrices sur les stratégies de prise en charge du CPRC, l’objectif primordial étant que le patient maintienne la meilleure qualité de vie possible.
Un second cycle d’hormonothérapie
Comme le récepteur androgénique (qui « lance » la croissance des cellules cancéreuses) demeure actif chez la plupart des hommes atteints de CPRC, l’approche actuelle est de continuer la SA. Mais l’homme qui présente peu de symptômes pourrait bénéficier d’une modification du traitement. La nouvelle stratégie propose d’y ajouter un antiandrogène par voie orale pour ceux qui reçoivent des injections d’un analogue de l’hormone de libération de la lutéinostimuline (LH-RH) ou ceux qui ont eu une orchidectomie (ablation chirurgicale des testicules). C’est ce qu’on appelle le blocage androgénique total (BAT), dont le principe est de débarrasser complètement le corps de la testostérone.
Chez les patients déjà traités par BAT, on pourrait cesser la prise de l’antiandrogène, car certains d’entre eux vivent alors un « sevrage anti-androgénique » qui fait reculer leur taux d’APS. On sait qu’environ 30 % des patients voient leur taux d’APS diminuer par suite de l’ajout ou du remplacement d’un antiandrogène, ou par suite de l’essai du kétoconazole (antifongique qui réduit aussi le taux de testostérone).
Si le CPRC ne semble pas s’être disséminé, l’AUC prône la détection des métastases osseuses par images scintigraphiques ainsi qu’un suivi par tomographies abdominales et radiographies pulmonaires. La vitesse à laquelle le taux d’APS augmente (son temps de doublement) aidera les médecins à déterminer quand procéder à ces examens. Pour l’instant, le rôle de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et de la tomographie par émission de positrons (TEP) n’est pas clairement établi.
Les stéroïdes
De faibles doses de prednisone ou de dexaméthasone pourraient abaisser les taux d’APS et/ou atténuer les symptômes des patients — sans compter leurs effets anti-CP éventuels.
À quel moment, la chimiothérapie ?
Si un homme souffrant d’un CPRC a des métastases détectables, on devrait lui offrir sans délai une chimiothérapie, ou du moins vérifier s’il serait admissible à la chimio dans le cadre d’un essai clinique (voir l’encadré, page 6). Le traitement du CP avancé est encore palliatif, c.-à-d. qu’il n’apporte pas de guérison; d’où l’intérêt des essais cliniques pour avoir les meilleures chances de survie et de qualité de vie possibles.
D’après deux vastes essais randomisés, le tandem prednisone et docétaxel (un agent de chimio) a délogé le duo mitoxantrone-prednisone comme traitement standard en cas de CPRC accompagné de métastases détectables. Les sujets recevaient une injection de docétaxel aux trois semaines et prenaient un comprimé de prednisone deux fois par jour. Le nouveau tandem a amélioré la survie générale, la maîtrise de la maladie, le soulagement des symptômes et la qualité de vie. L’AUC recommande de poursuivre le traitement tant que ses bienfaits surpassent ses effets indésirables. L’évaluation de la réponse au traitement ou de l’évolution du cancer devrait tenir compte non seulement du taux d’APS, mais aussi des données cliniques et radiographiques.
D’autres traitements ou posologies sont bénéfiques également pour le contrôle de la maladie, les symptômes et la qualité de vie (par ex. docétaxel chaque semaine et prednisone), mais ils n’améliorent pas la survie générale.
Le patient qui a des métastases mais pas de symptômes doit pouvoir participer au choix du moment opportun pour amorcer les injections de docétaxel, et le traitement doit concorder avec son état clinique et ses préférences.
Et si la chimio ne fonctionne pas ?
Quand le cancer progresse pendant ou peu après une chimio basée sur le docétaxel, on peut encore recourir à la mitoxantrone (mais son action est limitée et elle accroît les effets secondaires) et à un autre cycle de docétaxel.
De plus, on attend pour bientôt l’approbation de deux nouveaux agents. Le cabazitaxel est un agent de chimio appelé à jouer un rôle clé comme traitement de seconde intention du CPRC. Dans un essai récent, il a montré un net avantage pour la survie chez les hommes qui avaient reçu du docétaxel auparavant, avec un taux médian de 15,1 mois (contre 12,7 mois avec la mitoxantrone). L’abiratérone est un autre agent qui a donné de bons résultats. Ce médicament oral, qui améliore significativement la survie des patients traités au préalable par le docétaxel, devrait être disponible prochainement au Canada.
La radiothérapie pourrait aider
Les métastases osseuses provoquent souvent de fortes douleurs auxquelles la radiothérapie ciblée apporte un soulagement total ou partiel; si la douleur réapparaît, on peut reprendre le traitement. Lorsque la douleur se manifeste à plusieurs endroits, des radio-isotopes (strontium, samarium) peuvent être injectés dans la circulation sanguine pour atteindre toutes les zones touchées; mais comme ces agents affectent le système immunitaire, il faut veiller à maintenir une numération globulaire adéquate.
Pour prendre soin de vos os
Les liens entre CP et squelette sont multiples. La SA est liée à une déperdition osseuse et à un risque accru de fracture. En outre, chez les hommes ayant un CPRC métastatique, la dissémination cancéreuse touche le plus souvent les os. Les métastases causent à leur tour une perte locale de force et de qualité des os pouvant mener à des fractures, de graves douleurs osseuses et la compression de la moelle épinière. Rien pour favoriser la qualité de vie…
Face à un CPRC métastatique, l’AUC recommande maintenant l’acide zolédronique (un bisphosphonate donné par injection aux trois à quatre semaines) pour protéger la santé des os et prévenir les complications osseuses dues au cancer; le traitement devrait durer tant qu’il produit des bienfaits cliniques. On sait par ailleurs que l’acide zolédronique peut être pris sans danger avec divers types de chimiothérapie.
Les bisphosphonates exigent certaines précautions, par exemple de diminuer la dose pour les hommes souffrant de problèmes rénaux. Ils entraînent aussi un risque d’ostéonécrose de la mâchoire (ONM), une maladie rare mais grave qui consiste en une dégénérescence des maxillaires. La plupart des diagnostics d’ONM sont posés chez des gens qui ont eu des interventions dentaires telles qu’une extraction, un implant ou un traitement d’une infection buccale. Avant de traiter un CPRC au moyen de bisphosphonates, il faut s’assurer d’une bonne hygiène buccale et d’une évaluation dentaire, et pendant le traitement, il faut éviter toute intervention dentaire effractive pour réduire le risque d’ONM.
Un nouvel agent appelé dénosumab prévient la perte osseuse et les fractures vertébrales consécutives à la SA, et il s’est avéré très efficace dans la réduction des complications osseuses liées aux métastases. On devrait aussi l’approuver pour le CPRC métastatique.
Petits et grands pas…
Seule une approche multidisciplinaire permet d’aborder les besoins complexes et variés dont le CPRC avancé s’accompagne sur les plans physique, psychologique et spirituel. La priorité est de maintenir la qualité de vie et d’offrir du soutien aux patients et à leurs proches. Différents traitements ont vu le jour ces dernières années, et ils ont soit amélioré la survie et la qualité de vie, soit diminué le risque de complications osseuses. Les chercheurs restent à l’œuvre pour mettre au point des traitements qui produiront de meilleurs résultats encore !
Le Dr Fred Saad est professeur et directeur du service d’urologie au Centre hospitalier de l’Université
de Montréal.
