Dans les années 40, le médecin d’origine canadienne Charles Huggins et ses collègues ont rapporté que la croissance des cellules prostatiques — saines ou cancéreuses — reposait sur des androgènes, c.-à-d. des hormones mâles. Depuis, on a abondamment étudié et utilisé l’hormonothérapie (ou suppression androgénique) pour le cancer de la prostate (CP). Contrairement à une croyance assez répandue, l’hormonothérapie ne consiste pas en des injections d’hormones. Le terme englobe plutôt des méthodes qui bloquent la circulation des androgènes dans le corps et/ou leur liaison à des récepteurs dans la prostate — par enlèvement chirurgical des testicules ou par médication.
Mais peu importe la méthode, si la suppression androgénique se poursuit longtemps sans interruption, presque tous les patients finissent par y devenir résistants... Les cellules prostatiques cancéreuses recommencent donc alors à croître et à se diviser en dépit du traitement.
Toujours des effets indésirables
On considère l’hormonothérapie (HT) comme le traitement standard en cas de CP métastasé ou de récurrence du CP après un traitement primaire de radiothérapie. Plusieurs études rigoureuses ont démontré que lorsque la maladie s’est propagée à l’extérieur de la glande prostatique, une HT administrée en continu donne des résultats positifs. Toutefois, on y associe divers effets secondaires, notamment ceux-ci : perte d’appétit sexuel (libido) et de masse musculaire, bouffées de chaleur, croissance du tissu mammaire et sensibilité des seins, ostéoporose (perte de densité et de force osseuses), anémie, gain de poids, fatigue, hausse du cholestérol, hypertension, risque plus élevé de diabète et possible augmentation du risque de crises cardiaques.
Les « congés de médicaments »
Au vu des inconvénients de la suppression androgénique ininterrompue, des médecins ont décidé de l’appliquer par intermittence. On cesse le traitement quand on observe une bonne réponse initiale chez le patient, en laissant les taux d’androgènes remonter avant de lancer la période de HT suivante, et on obtient au minimum les mêmes résultats cliniques qu’avec le traitement en continu ! L’alternance des périodes avec ou sans HT a pour avantage de réduire les effets secondaires chroniques dus à la médication ainsi que le risque d’apparition de la résistance hormonale.
Plusieurs études rétrospectives et essais de phase II ont conclu à une amélioration de la qualité de vie durant la période « sans traitement ». De plus, selon les analyses intérimaires de trois essais randomisés de phase III en cours, l’HT intermittente est aussi efficace que l’HT ininterrompue à l’égard de ces importants paramètres :
- Progression biochimique (élévation notable du taux d’APS)
- Taux de survie sans progression (nombre de patients qui vivent avec une maladie qui ne s’aggrave pas)
- Taux de survie global (pourcentage des participants à l’essai toujours vivants au bout d’un laps de temps prédéterminé)
Soulignons que l’une de ces études indiquait que la forme intermittente de l’HT était nettement supérieure à sa forme continue quant au risque d’avancement du CP dans les trois années suivantes.
À quel rythme au juste ?
Il existe différentes séquences d’HT intermittente.
- On cesse la suppression androgénique lorsque l’APS sanguin tombe très bas (à moins de 4 ng/mL habituellement), puis on la reprend lorsque le taux remonte à un niveau préétabli. Il n’y a cependant pas de consensus quant au taux approprié pour relancer le traitement. Certaines approches établissent leur « seuil de reprise » à 10 ng/mL, d’autres à 20 ng/mL.
- On peut aussi administrer l’HT pendant des périodes fixes de huit à neuf mois, suivies de neuf mois sans traitement.
- Il est possible de fusionner ces deux pratiques : le traitement se poursuit pendant une période prédéterminée, suivie d’un « congé » qui dure jusqu’à ce que le taux d’APS atteigne un seuil préétabli.
Les essais cliniques en cours aideront à élucider bien des questions, par exemple : Quelle est la séquence la plus efficace ? Quels patients en bénéficieraient le plus ? ou Est-on certain que la version intermittente du traitement est meilleure que sa version en continu ? Mais le simple fait que des hommes puissent éviter les répercussions de la médication pendant quelque temps est un facteur de poids. Sans parler des probables économies de coûts que représentent les périodes de congé...
Malgré les divergences entre les lignes directrices concernant l’HT intermittente (en raison du manque de données solides issues d’essais randomisés), les médecins ont en général confiance dans ce traitement. La décision doit être fondée sur les données médicales les plus probantes et faire l’équilibre entre contrôle efficace du cancer et qualité de vie du patient. Il est donc de la plus haute importance de discuter sans détour, avec votre médecin, des options adéquates dans votre cas particulier.
Le Dr Fabio Cury est professeur adjoint au Département d’oncologie, Division de radio-oncologie, de l’Université McGill, à Montréal.
Le Dr Alan Dal Pra est chercheur en uro-oncologie à l’Université McGill.
