Le choix d’un traitement pour le cancer de la prostate (CP) dépend de plusieurs facteurs, dont le taux d’APS, le stade et l’étendue de la tumeur, l’âge et l’état de santé général. Les options standard contre un CP localisé peu avancé comprennent la prostatectomie radicale, la radiothérapie externe et la curiethérapie (insertion de granules radioactives). Comme ces traitements offrent des résultats semblables sur le plan du contrôle du cancer, le choix thérapeutique repose souvent sur les préférences du patient quant aux effets secondaires et à la qualité de vie. Les hommes dont l’espérance de vie n’excède pas cinq à 10 ans ou dont la tumeur progresse très lentement peuvent opter pour la surveillance active (ne pas être traité tant que le cancer n’est pas virulent). Et il y a de nouvelles options : la cryochirurgie (congélation de la prostate) et les UFHI (ultrasons focalisés de haute intensité).
Aujourd’hui, les UFHI en traitement du CP localisé sont assez répandus en Europe, en Russie, au Japon et ailleurs en Asie. Approuvée par Santé Canada en 2005, la technique est
disponible dans des centres privés en Ontario, au Québec et au Manitoba. Aux États-Unis, on l’évalue encore dans des essais cliniques pour la faire approuver. Les recherches sur l’efficacité à long terme et les effets persistants éventuels des UFHI se poursuivent.
Les UFHI en action
Ce traitement guidé par l’image est hautement précis et très peu effractif. On insère dans le rectum une sonde (un transducteur) qui projette dans la prostate des ondes sonores à haute fréquence (les ultrasons), lesquelles détruisent les cellules cancéreuses ciblées en élevant leur température à près de 90 ºC en quelques secondes. Les faisceaux d’ondes ultrasoniques (non ionisantes) sont pulsés méthodiquement vers chaque petite zone prédéfinie de la prostate, jusqu’à ce que la glande soit complètement traitée. De l’eau froide circule autour du transducteur pour rafraîchir le rectum et réduire l’échauffement de la paroi rectale. Les UFHI détruisent les cellules au « point focal » sans endommager les tissus sains environnants.
L’intervention UFHI se pratique en clinique externe; elle dure de deux à trois heures, selon le volume de la prostate. Doublée d’une sédation, une anesthésie spinale ou péridurale empêche le patient de bouger, et la plupart des hommes n’éprouvent aucune douleur. Le cathéter installé dans la vessie à travers une petite incision abdominale reste en place jusqu’à ce que le patient urine normalement (quelques semaines). En général, la reprise de l’alimentation et des activités habituelles est presque immédiate.
Les UFHI, pour qui ?
Les patients dont le CP présente un risque faible ou moyen et qui ne veulent pas ou ne peuvent pas recourir à la surveillance active seraient de bons candidats aux UFHI.
Faible risque (bon pronostic)
- Taux d’APS inférieur à 10 ng/mL
- Stade T1c-T2a : aucun nodule senti au TR, ou petite masse occupant moins de la moitié d’un lobe de la prostate
- Cote de Gleason : 6 (3+3)
Risque moyen
- Taux d’APS entre 10 et 20 ng/mL
- Stade T2b : tumeur plus grosse confinée à un lobe
- Cote de Gleason : 7 (3+4 ou 4+3)
La technique UFHI peut être utilisée après la radiothérapie, en cas de récidive cancéreuse (dans la prostate), et il est également possible de l’appliquer plusieurs fois.
Des résultats discutables...
Comme tout autre traitement du CP, les UFHI possèdent des atouts et des limites (voir l’encadré). On les utilise depuis plus de 20 ans, mais les rapports sur leurs risques et avantages se contredisent. De nombreux praticiens déclarent d’excellents résultats pour le contrôle du cancer et les effets secondaires (pratiquement inexistants); d’autres signalent un taux d’échec élevé exigeant la reprise du traitement et une morbidité frôlant 50 % (incontinence, dysfonction érectile et fistule urétro-rectale). Le risque d’obstruction urinaire, d’infection et de problème lié au cathéter est moins important.
Ces résultats si divergents découlent sans doute de variables dans la sélection des patients, du perfectionnement des appareils UFHI (meilleures composantes de sécurité-surveillance aujourd’hui) ainsi que de l’expérience et de la compétence des chirurgiens (importante courbe d’apprentissage). Ils peuvent aussi refléter la difficulté de maîtriser exactement l’effet de la chaleur sur la prostate et les tissus avoisinants.
Des organismes axés sur le cancer en Colombie-Britannique et en Ontario parrainent des études sur la technologie UFHI afin de déterminer ses effets sur le CP (www.bccancer.bc.ca [chercher « HIFU »]; www.cancercare.on.ca/common/pages/UserFile.aspx?fileId=47392). Les plus récentes qualifient les UFHI de traitement expérimental puisqu’ils n’ont jamais fait l’objet d’essais cliniques les comparant à des traitements conventionnels. C’est pourquoi on ne les a pas recommandés comme option de rechange aux traitements standard du CP localisé.
Mais d’une certaine façon, les résultats de tous les traitements du CP, même des mieux établis comme la prostatectomie et la radiothérapie, sont encore « sous le microscope » des chercheurs...
Un partisan des UFHI explique
Chef de la Division d’urologie du Sunnybrook Health Sciences Centre, à Toronto (Ontario), et professeur de chirurgie à l’Université de Toronto, le Dr Laurence Klotz est l’un des partenaires de Can-Am HIFU, une clinique privée où l’on traite le cancer de la prostate localisé avec le système d’UFHI Sonablate® 500 (www.Can-AmHIFU.ca). Can-Am HIFU a une petite participation dans Toronto HIFU LP.
Entre nous a interviewé le Dr Klotz sur son expérience des UFHI.
EN : Le traitement du CP par UFHI est-il considéré comme expérimental ?
LK : On compte déjà plus de 20 000 patients traités par l’un des systèmes d’UFHI sur le marché (Sonablate® 500 et AblathermMD) et plus de 10 années de suivi. L’efficacité à court terme a été démontrée, mais on manque encore de données de long terme. Je dirais que c’est maintenant une thérapie parallèle bien établie. Parallèle dans le sens « aux côtés » de la chirurgie et de la radiothérapie.
EN : Quel est le grand atout des UFHI ?
LK : La plupart des gens vous répondraient « Effraction minimale et pas de rayonnements ionisants ». Certains redoutent la radiothérapie car si elle échoue, il y a peu de traitements de sauvetage. Ils peuvent aussi craindre l’apparition d’autres tumeurs dans la zone irradiée ou tout simplement ne pas aimer les rayonnements. Et puis, bien des hommes veulent éviter la chirurgie.
EN : Comment les UFHI sont-il utilisés pour la plupart ?
LK : Dans 90 % des cas, on les utilise comme traitement primaire du cancer, et non pour un cancer récurrent.
EN : Combien de patients traités par UFHI ont-ils dû subir un autre traitement anticancer par la suite ?
LK : Entre 10 % et 20 % des patients, selon leurs facteurs de risque initiaux.
EN : En quoi le Sonablate 500 est-il différent de l’appareil Ablatherm ?
LK : Ils reposent tous deux sur le même concept. Techniquement, chaque système a ses avantages et inconvénients. Par exemple, Ablatherm utilise deux transducteurs, un pour l’imagerie et l’autre pour le traitement, alors que Sonablate n’en a qu’un pour les deux usages. Les partisans d’Ablatherm disent obtenir une meilleure image; par contre, la sonde étant plus grosse, elle peut être un peu plus difficile à insérer. Comme la zone traitée est plus étendue avec Ablatherm, les pro-Sonablate parlent de précision supérieure puisque seule une petite zone est ciblée à chaque tir d’ultrasons. Pendant le traitement, les patients Ablatherm sont couchés sur le côté gauche et les patients Sonablate sur le dos, les pieds dans des étriers.
En dépit de cela, les deux systèmes donnent jusqu’ici des résultats semblables. On a plus utilisé Ablatherm en Europe, et davantage Sonablate au Japon et aux États-Unis. Encore une fois, on a du mal à comparer les résultats parce que plusieurs facteurs divergent, notamment la sélection des patients. Mais d’après moi, les similarités l’emportent de loin sur les différences. Soulignons que les deux appareils exigent un « opérateur qualifié » qui, de préférence, est un médecin ayant un bon bagage d’expérience.
EN : Cette technologie a-t-elle connu des avancées récemment ?
LK : Il y en a constamment. On vient d’ajouter au Sonablate 500 un logiciel qui indique en temps réel combien d’énergie est administrée, de sorte qu’on peut calibrer la quantité d’UFHI reçue dans chaque zone ciblée. L’imagerie tridimensionnelle (3D), qui permet de mieux visualiser la prostate, a elle aussi connu des progrès. En outre, on utilise l’appareil d’échographie Doppler pour « situer » d’importantes structures voisines, telles que le muscle du sphincter, les groupes neurovasculaires responsables de l’érection et le rectum, afin de minimiser les complications.
Enfin, nous avons aujourd’hui 10 ans de suivi auprès de patients exempts de récidive cancéreuse après traitement par UFHI d’un CP localisé, ce dont nous sommes redevables aux chercheurs japonais qui ont été les premiers à utiliser l’appareil Sonablate.
Entre 75 % et 80 % des patients traités par UFHI atteignent un nadir d’APS (le niveau le plus bas) de moins de 0,5 ng/mL, et environ 80 % ont des biopsies négatives. Le succès global avoisine 80 % pour les CP à risque faible et 70 % pour ceux à risque moyen. Après un traitement par UFHI, le taux d’APS chute presque immédiatement, ce qui signifie qu’on observe beaucoup plus tôt l’arrivée au nadir et la remontée subséquente. Il est difficile de comparer ces traitements point par point, malgré leurs résultats jugés comparables.
EN : Que diriez-vous de l’innocuité des UFHI ?
LK : Les UFHI ne sont pas exempts de complications. Le principal est la cicatrisation de la prostate, qui peut nuire à l’évacuation de l’urine (miction). Au moins 10 % des patients ont besoin d’une cystoscopie et d’une dilatation de la portion prostatique de l’urètre, que l’on effectue la plupart du temps en une seule intervention de cinq à 10 minutes sous anesthésie locale.
Le taux d’incontinence est bas, mais pas nul. Ce problème a été important chez seulement trois de mes 80 patients qui en ont souffert. La dysfonction érectile (DÉ) touche de 20 % à 30 % des patients, selon l’ampleur du traitement. Si vous épargnez la région voisine des groupes neurovasculaires, ce qui se fait facilement, le taux de DÉ est vraiment bas. Mais dans le cas de CP plus avancés que l’on traite énergiquement, le taux est plus élevé.
Dans l’ensemble, selon mon expérience, le résultat est formidable pour 80 % des patients : peu d’effets secondaires, bonne miction et maintien de la fonction érectile. Chez les autres, on observe soit un impact significatif sur la capacité érectile, soit du tissu cicatriciel nécessitant une seconde chirurgie.
Et puis, les UFHI présentent une courbe d’apprentissage. Nous pratiquons ce traitement à notre clinique de Toronto depuis quatre ans, et mes patients atteints d’incontinence ont tous été traités la première année... L’expérience fait vraiment la différence.
EN : Poursuit-on la recherche sur les UFHI ?
LK : Deux grands essais cliniques sont en cours aux É.-U. : l’un compare les UFHI à la cryochirurgie et l’autre, à la curiethérapie. Il ne s’agit pas à proprement parler d’essais randomisés, mais plutôt de comparaisons entre les patients d’un centre UFHI et ceux traités dans d’autres centres. Au Canada, nous sommes à compiler les résultats d’une étude prospective de phase II sur l’issue thérapeutique et la morbidité. Les premières données confirment que les UFHI sont sûrs et efficaces (par rapport aux traitements standard) et aussi qu’il faudra d’autres recherches pour déterminer leurs effets à long terme.
Nous venons également d’entreprendre un essai sur les UFHI comme traitement de sauvetage auprès de patients traités par radiothérapie dont les biopsies ultérieures sont positives. L’essai s’étendra sous peu à Winnipeg, et éventuellement à d’autres endroits au pays.
EN : Les UFHI deviendront-ils un service couvert par les régimes d’assurance ?
LK : Je suppose que nous allons suivre la position américaine. Les UFHI n’ont pas encore été approuvés aux Etats-Unis, où l’on attend les résultats de deux vastes essais prospectifs menés par le groupe Cooperative Clinical Trials. Curieusement, c’est la FDA qui a demandé ces essais sur les UFHI alors qu’elle n’en avait pas exigé pour la chirurgie robotisée. On a donc mis la barre assez haute pour les UFHI.
Je m’attends à ce que les UFHI soient approuvés. Après quoi, quand ce traitement sera
largement répandu aux É.-U. et probablement financé par les assureurs, je crois qu’on sentira une pression pour que le régime public le couvre ici aussi. Mais tout ça prendra peut-être beaucoup de temps… Les assurances privées ne le remboursent pas non plus, au Canada, mais son coût est admis en déduction dans la déclaration de revenus.
EN : Y a-t-il d’autres points importants à retenir à propos des UFHI ?
LK : À mon avis, l’avenir du traitement du CP à risque faible ou moyen repose sur les techniques guidées par l’image et à effraction minimale, par exemple une version des UFHI ou bien une technique thermale d’ultrasons guidés par IRM (imagerie par résonance magnétique), un domaine qui allume beaucoup les chercheurs. Actuellement. les UFHI représentent l’avant-garde. Ce traitement bien établi a été administré à plusieurs milliers de patients. Avec le temps, ses résultats devraient s’améliorer encore, car on saura mieux comment l’utiliser et peaufiner sa technologie.
L’approche UFHI séduit nombre de patients. Je pense tout de même que les avantages de ce traitement ne justifient pas qu’on vide son portefeuille de placements pour se le payer. En fait, je déconseille aux gens d’assumer ce poids financier alors que d’autres traitements sont gratuits. Mais pour les patients admissibles qui peuvent se l’offrir, la technique UFHI est vraiment avantageuse à certains égards.
