Le fardeau croissant du cancer

Les études épidémiologiques nous ont fourni une très précieuse information sur l’incidence et l’impact du cancer de la prostate (CP). Nous possédons maintenant une profusion de données sur les coûts actuels et prévus de cette maladie. Des recherches soutenues dans ce domaine nous en ont également appris beaucoup sur le rôle de certains facteurs dans l’apparition du CP et les effets de son traitement sur la qualité de vie.

Nous allons résumer ici un rapport de synthèse récent (Y. Fradet, L. Klotz, J. Trachtenberg et A. Zlotta, Can Urol Assoc J, 2009;3[3Suppl.2]: S102-S108) et tenter de dégager une meilleure perspective de notre compréhension du CP. Des questions s’imposent d’emblée : Notre connaissance des facteurs de risque et des effets indésirables des traitements permet-elle de réduire le poids du CP pour les hommes et le système de santé ? Quelles sont les lacunes dans notre savoir ?

Incidence et taux de mortalité

Au Canada, l’incidence du CP a connu des hauts et des bas ces 30 dernières années. En progression régulière entre 1979 et 1990, elle s’est accrue rapidement de 1990 à 1993 puis a chuté brusquement de 1993 à 1995 pour reprendre une augmentation modérée depuis 1996. Le pic atteint en 1993 et l’autre en 2001 sont principalement dus à ces deux facteurs : en 1993, le nombre de CP détectés à un stade précoce a grimpé avec l’avènement du dépistage par l’APS, et en 2001, le diagnostic d’Allen Ross (alors ministre de la Santé) a favorisé la sensibilisation au CP et à son dépistage.

La Société canadienne du cancer (SCC) estime qu’il s’est posé 24 700 diagnostics de CP en 2008. C’est le cancer le plus fréquent après le cancer cutané — 26 % de tous les nouveaux cas de cancer touchant les hommes au pays. Un sur sept en souffrira un jour, et un sur 27 en mourra.

Heureusement, la mortalité attribuable au CP n’a pas suivi la même courbe ascendante. Le taux a monté de 1977 à 1993, avec un pic de 31,2 décès pour 100 000 hommes en 1991, puis il a passablement baissé entre 1993 et 1999 avant de décliner régulièrement à partir de 1999. Selon la SCC, il y a eu 23,6 décès pour 100 000 hommes en 2008, soit une baisse de la mortalité de 24,3 % depuis 1991, en dépit de l’accroissement de l’espérance de vie durant la même période — un beau progrès, probablement dû au diagnostic précoce et aux traitements. Un bémol, peut-être : le dépistage plus étendu pourrait gonfler les chiffres avec des CP ne mettant pas la vie en danger.

Facteurs de risque

Notre connaissance des variables en jeu dans l’apparition ou la progression du CP s’est elle aussi améliorée. Certaines sont évidemment incontournables, mais d’autres pourraient sans doute être neutralisées.

• L’âge. L’incidence du CP augmente nettement après la cinquantaine, plus que pour tout autre cancer répandu. Chez les 50-54 ans, 100 hommes sur 100 000 reçoivent ce diagnostic; le taux monte à 500 pour les 60-64 ans et à plus de 700 à partir de 80 ans.
• Les antécédents familiaux. Un homme dont les frères ou le père ont eu un CP court lui-même un plus haut risque (voir l’encadré ci-dessous), et il reçoit habituellement ce diagnostic six ou sept ans plus tôt qu’un homme sans histoire familiale du genre. Plus de 40 % des cas diagnostiqués chez les moins de 55 ans pourraient être dus à l’hérédité, ce que viendraient aggraver les facteurs environnementaux.
• Les gènes. Des mutations génétiques héritées pourraient compter pour 5 % à 10 % des cas de CP, et jusqu’à 30 % à 40 % des CP survenus à un « jeune » âge. Pour l’instant, on n’a déterminé aucun gène comme seul responsable, quoiqu’on ait remarqué une présence plus forte de certaines mutations chez les hommes atteints du CP. Les porteurs de la mutation du gène BRCA (souvent associé au cancer du sein et ovarien héréditaire) pourraient présenter un plus haut risque de CP.
• La race. Les Afro-Américains affichent l’incidence la plus élevée de CP. Suivent les Blancs, les Hispano-Américains, les habitants des îles de l’Asie-Pacifique et enfin les Amérindiens et les Inuits de l’Alaska. Les Afro-Américains tendent à recevoir leur diagnostic à un stade plus avancé du cancer et sont deux fois plus susceptibles d’en mourir. Une alimentation plus riche en gras, un moins bon accès aux services de santé et d’autres facteurs socio-économiques peuvent contribuer à leur risque sans toutefois expliquer leur taux de mortalité.
• L’alimentation et les micronutriments. Plusieurs études ont associé les régimes alimentaires riches en gras (c.-à-d. viande rouge, produits laitiers) à un plus gros risque d’apparition du CP ou de progression du CP à un stade avancé. Il y a une relation entre l’obésité et un risque accru de CP envahissant et de mortalité. Certains micronutriments (isoflavones [soya], lycopènes [par ex. dans les tomates] et thé vert) réduisent le risque de CP; on a cependant compris des récents résultats de l’essai SELECT que la vitamine E et le sélénium (pris seuls ou ensemble pendant cinq ans) ne préviennent pas le CP.
• Les hormones et la sexualité. Testostérone en abondance, vasectomie, vie sexuelle active : rien ne démontre que ces facteurs accroissent le risque de CP.
• Le tabagisme. Fumer n’augmente peut-être pas directement le risque de CP, mais cela pourrait stimuler la croissance de la tumeur et donc hausser le risque d’en décéder.
• L’environnement. L’exposition à certains herbicides et pesticides (par ex. bromométhane) est liée à des taux supérieurs de CP.

Traitement et qualité de vie

Le CP engendre beaucoup d’angoisse et de stress, parfois même assez pour justifier une psychothérapie. La détresse peut empirer du fait de l’évolution de la maladie ou d’un traitement intensif, mais elle se résorbe souvent par la suite. Le patient qui a du mal à communiquer avec sa famille ou les médecins est plus fragile; on observe par ailleurs de plus hauts niveaux d’anxiété chez les moins de 65 ans. Les hommes qui subissent une prostatectomie se disent moins déprimés et fatigués que ceux traités par radiothérapie.

L’impact des traitements sur l’aspect santé de la qualité de vie est également variable. D’après de récentes études auprès d’hommes soignés pour un CP localisé:

• La radiothérapie externe (RTE) est moins dommageable que la chirurgie et la curiethérapie côté fonction sexuelle et contrôle urinaire.
• La RTE et la curiethérapie causent davantage de troubles intestinaux.
• Les symptômes d’obstruction et d’irritation sont plus fréquents avec la curiethérapie.
• L’état de santé et les symptômes sont globalement les pires dans l’année suivant la curiethérapie, mais ils s’atténuent au fil du temps.

Le stress engendré par le diagnostic peut en outre mener à des accidents cardiovasculaires (CV). Selon une analyse effectuée en 2008, les 12 mois post-diagnostic voient grimper de 50 % le risque d’accident CV mortel (de 30 % le risque d’accident non mortel), en particulier chez les hommes jeunes ou exempts de risque cardiaque au départ. C’est pourquoi on a invité les médecins à tâcher de repérer les patients vulnérables à l’anxiété et à la dépression après le diagnostic et à leur offrir soutien et ressources pour surmonter la détresse et d’autres difficultés liées au choix du traitement. La détresse semblerait aussi influer sur le taux d’APS, ce qui à son tour influerait sur les stratégies thérapeutiques.

Et quelle est la meilleure stratégie ? Une étude suédoise sur des hommes dont la plupart n’avaient pas eu de dépistage montre que la prostatectomie vaut mieux que l’absence de traitement en matière de taux de mortalité, surtout chez les moins de 65 ans, et que la survie y gagne lorsqu’on ajoute la radiothérapie à l’hormonothérapie en cas de CP à risque élevé.

Malgré leurs avantages certains, les traitements actuels comportent leur lot d’effets indésirables sur la qualité de vie. Qu’en disent les patients ? Une étude rapporte que 42 % des hommes affirment qu’un traitement efficace prolonge la survie ou freine la progression du CP, alors que 45 % considèrent que l’efficacité consiste à maintenir la qualité de vie. Selon d’autres études, les préoccupations à l’égard des effets secondaires ne jouent pas nécessairement dans le choix du traitement, mais l’incontinence serait un facteur plus déterminant que l’éventuelle dysfonction érectile. La documentation sur le CP de stade précoce destinée aux patients n’est pas toujours explicite quant aux répercussions sur la qualité de vie, et on estime de plus en plus que les préférences du patient et les considérations touchant les possibles effets secondaires ou complications du traitement devraient constituer l’élément le plus important dans la détermination de la meilleure stratégie.

Dépistage

Les résultats préliminaires de deux vastes essais cliniques — un américain, le PLCO, et un européen, l’ERSPC (voir le dernier numéro d’Entre nous, vol. 14, no 2) — se contredisaient quant à la valeur du dépistage pour réduire la mortalité due au CP. Bien que l’ERSPC ait conclu que la détection par le test de l’APS entraînait une baisse de 20 % du risque de décès, les chercheurs craignaient la surdose de diagnostics et de traitements et ont appelé à tenir compte de la qualité de vie, des coûts et du ratio d’efficacité qui s’y rattachent.

Fait à noter, la biopsie serait un facteur de hausse des décès : quoique cela reste à prouver, une étude récente indique un taux de mortalité plus élevé chez les hommes ayant subi une biopsie. Qui plus est, le risque de décès dans les 120 jours après une biopsie augmenterait avec l’âge.

Et maintenant…

Déjà substantiel, le poids financier du CP s’est alourdi en raison du dépistage par l’APS. En 2000, une étude prospective sur le coût total de la maladie pour un groupe de quelque six millions de Canadiens âgés entre 40 et 80 ans a estimé que 12 % de ces hommes auraient un CP au cours de leur vie et que les coûts médicaux directs pour les traiter frôleraient les 10 milliards de dollars. Il sera donc crucial de déterminer quel traitement s’avère le plus efficace pour contrecarrer la maladie et la mortalité associées à cette maladie.

L’engagement dans la prévention serait bénéfique à la fois pour les hommes et pour la société. On est à étudier le rapport coût-efficacité de la chimioprévention auprès d’hommes présentant un risque élevé, au moyen d’agents tels que le finastéride. Et une meilleure connaissance du lien entre les facteurs génétiques et environnementaux permettrait d’adopter de nouvelles stratégies pour ralentir l’avancement de la maladie.

On aimerait croire que la détection précoce se traduira par des traitements plus rapides et plus efficaces, mais il faudra attendre que d’autres études le confirment en plus d’éclaircir le rôle du dépistage par l’APS dans la mortalité due au CP.  Professeur de chirurgie-urologie et directeur du Département de chirurgie à l’Université Laval, à Québec, le Dr Yves Fradet est aussi vice-président principal et chef des affaires médicales de DiagnoCure, un leader en développement de tests diagnostiques pour la détection et la gestion du cancer.

Professeur de chirurgie-urologie et directeur du Département de chirurgie à l’Université Laval, à Québec, le Dr Yves Fradet est aussi vice-président principal et chef des affaires médicales de DiagnoCure, un leader en développement de tests diagnostiques pour la détection et la gestion du cancer