L’application des « rayons » contre le cancer a fait d’énormes bonds technologiques. Le premier tournant majeur a été le passage du bidimensionnel (2D) au tridimensionnel (3D) : la radiothérapie conformationnelle était née. Aujourd’hui, dans les centres de pointe, la très conformationnelle radiothérapie à modulation d’intensité (RTMI) et la tomothérapie sont d’usage courant. Ces technologies permettent d’administrer des doses plus élevées de rayonnements (meilleur contrôle du cancer) tout en provoquant moins d’effets secondaires (moindre exposition du rectum et de la vessie).
Cet article présente les capacités technologiques actuelles de l’oncoradiologie pour le cancer de la prostate (CP), surtout la radiothérapie (RT) externe. (Voir le mini-glossaire, à la page 7, pour comprendre les termes techniques en caractères bleus.)
D’une étape à l’autre
Au début, il fallait placer des marques sur la peau du patient. Le spécialiste utilisait sa connaissance de l’anatomie en surface pour diriger les rayonnements — une méthode bien peu précise. L’intégration des rayons X ordinaires dans le processus a servi à mieux orienter les faisceaux. Dans ce « plan de traitement 2D », on estimait la zone à cibler d’après des repères osseux (sans distinguer les tissus mous comme la prostate puisque tous les organes et muscles avoisinants présentent une densité similaire sous les rayons X).
Avec la tomographie par ordinateur (TO) sont arrivés deux avantages : on pouvait dorénavant visualiser les tissus mous et obtenir une série d’images transversales du corps permettant une reconstitution 3D. À mesure que la TO s’est répandue, nous avons pu circonscrire vraiment la tumeur et les organes adjacents, et planifier l’irradiation de façon à traiter la cible tout en minimisant l’impact des rayonnements sur les tissus voisins (rectum, vessie). Administrer une dose moins forte dans une plus petite région de tissus sains avoisinants réduisait les effets indésirables.
Le plan 2D reposait sur deux à quatre champs d’irradiation rectangulaires tout simples. On délimitait chaque champ au moyen de plaques plutôt lourdes, fabriquées sur mesure, que l’on introduisait manuellement devant le faisceau de rayonnements — un travail coûteux, lent et compliqué. Lorsque le design des appareils de traitement a pu incorporer des mécanismes de blocage contrôlés électroniquement (les collimateurs multilame), les tirs de rayonnements sont devenus plus efficaces puisqu’on pouvait donner une forme au faisceau et le déplacer pour traiter la tumeur de différents angles. La RT conformationnelle 3D vise de quatre à six champs, chacun pouvant être adapté par des collimateurs multilame.
Au début également, on calculait à la main la répartition des rayonnements en un ou plusieurs faisceaux ainsi que l’intensité de la dose selon les tissus qui seraient traversés. Cela prenait des heures et nous limitait à un ou deux champs, avec un formatage minimal des faisceaux. Une fois libérés de ces calculs par les ordinateurs et les logiciels, nous avons appris à combiner et à sculpter les faisceaux avec plus d’audace et de finesse.
Puis, l’approche conformationnelle a connu une autre avancée technologique avec la RTMI. Désormais, plutôt que d’émettre des rayonnements de même intensité dans tous les champs, l’appareil (et les systèmes de paramètres planifiés) peut varier l’intensité selon chaque champ. Jamais auparavant nous n’avions pu autant contrôler et « mouler » la dose, en couvrant bien la cible mais en exposant moins les tissus sains.
Depuis peu, l’ajout d’un tomomètre à faisceaux coniques à l’accélérateur linéaire permet de produire une image 3D bien nette d’une petite zone, en l’occurrence la prostate, immédiatement avant l’irradiation (le patient est déjà positionné pour le traitement). C’est ce qu’on appelle la RT « guidée par l’image », ou la tomothérapie. Les photos aux pages 5 et 7 montrent deux accélérateurs linéaires qui servent couramment en RTMI-tomothérapie contre le CP au Odette Cancer Centre.
Les technologies comparées
La figure ci-contre présente la répartition des rayonnements dans la RTMI (à gauche) et la radiothérapie 3D conventionnelle (à droite). On avait prescrit à ce patient atteint d’un CP à risque moyen une dose de 7 800 centigrays (cGy), à administrer en 39 fractions. Il s’agissait donc que la courbe d’isodose de 7 800 cGy couvre la prostate et la marge de sécurité. Le plan RTMI comportait sept champs à intensité modulée, et le procédé conventionnel quatre champs à intensité non modulée. On voit les courbes de hautes isodoses (7 800 cGy [jaune], 7 400 [blanc] et 7 000 [vert clair]) envelopper plus étroitement la glande prostatique (teinte rouge) et la marge de sécurité (teinte verte), en épargnant presque tout le rectum (en brun). Les courbes d’isodoses faibles (5 000 cGy [vert forêt] et 4 000 [mauve]) montrent que les tissus sains sont moins exposés dans la RTMI que dans la RT conventionnelle à quatre champs.
Dans un essai comparatif randomisé (ECR) auprès de 225 hommes, l’incidence de la rectite et des saignements causés par les rayonnements était de 5 % chez ceux ayant reçu une RT conformationnelle, contre 15 % dans le groupe RT conventionnelle.
L’évolution technologique a rendu possible l’essai de doses en dehors de la plage des 6 400 à 7 000 cGy. Et depuis que nous protégeons mieux les tissus sains grâce à la RTMI, nous pouvons explorer sans danger l’hypofractionnement, soit l’administration d’une dose égale ou supérieure dans un intervalle de temps plus court.
Contrôle biochimique (APS)
Plusieurs ECR sur le cancer de la prostate ont voulu déterminer si l’augmentation des doses de rayonnements aboutirait à de meilleurs résultats. Quatre de sept essais récents concluent à une différence significative quant au taux d’APS :
- Avantage de 10 % si hausse de 1 000 cGy
(en RT 3D-conformationnelle); - Amélioration de 19 % si dose augmentée de
900 cGy (RT 3D-conformationnelle pouvant atteindre 5 040 cGY, suivie d’un « supplément » par protonthérapie); - Avantage de 19 % si ajout de 800 cGy (données 2008 de l’importante étude sur les échelles de doses, M.D. Anderson Cancer Center);
- Amélioration de 11 % du contrôle biochimique si hausse de 1 000 cGy de la dose totale.
Dans le premier ECR sur le CP-relèvement des doses (1995), tous les patients présentaient un cancer avancé à risque élevé et avaient reçu 5 040 cGY par RT-2D, puis un complément par protonthérapie conformationnelle. L’amélioration du contrôle local dû à l’ajout de 800 cGy n’a pas été jugée
significative (fiable). L’essai avait également été réalisé avant le relevé des taux d’APS, de sorte que ses résultats ne pouvaient être comparés à ceux d’autres ECR.
D’autres essais comparant l’irradiation hypofractionnée au « standard » de l’époque n’ont relevé aucun écart notable dans les paramètres biochimiques, ce qui laisse croire qu’on peut en toute sécurité augmenter la dose/fraction afin d’abréger la durée du traitement.
L’Ontario Clinical Oncology Group compare présentement le régime « 7 800 cGy en huit semaines » au régime « 6 000 cGy en quatre semaines » pour savoir si un traitement plus court et intense équivaut au traitement standard, et s’il favorise le taux d’APS. Cette recherche est importante : si on pouvait raccourcir le traitement à quatre semaines sans rien changer à son efficacité ou à sa toxicité, tant le patient que le centre y gagneraient.
Doses élevées = plus de toxicité ?
Selon la recherche, le risque de toxicité tardive pour le rectum et la vessie et nécessitant une intervention médicale n’est que de 5 %
à 10 %. Et compte tenu des techniques d’irradiation modernes, il est peu probable que l’accroissement de la dose hausserait le risque de complications graves. Des effets gastro-intestinaux ou génito-urinaires surviennent parfois et affectent la vie des patients, mais plus nous en apprenons sur la quantité de rayonnements tolérable par le rectum, la vessie et l’intestin grêle, ou sur la protection des organes voisins de la prostate, plus notre espoir de réduire ces effets indésirables est justifié.
Les progrès à venir
Les techniques de RT actuelles se prêtent à une hausse des doses, permettent un meilleur contrôle du taux d’APS et entraînent moins d’effets secondaires. Le temps aidant, nous saurons utiliser les futures percées technologiques pour améliorer encore davantage les résultats pour les patients. Alors la réponse à la question du début est Oui, ça en vaut la peine.
