Il est au premier rang pour la fréquence et au troisième pour les décès d’origine cancéreuse chez les hommes au Canada... C’est le cancer de la prostate (CP). Longtemps diagnostiqué à un stade avancé, « incurable », il a longtemps aussi entraîné la mort. Mais la généralisation du dépistage par le test de l’antigène prostatique spécifique (APS) et la palpation de la prostate par toucher rectal (TR) a radicalement rapproché le moment du diagnostic des premiers stades de la maladie. Aujourd’hui, pratiquement tous les patients sont traités en vue de la guérison. La valeur du dépistage par le test de l’APS pour la qualité de vie des patients et la survie au CP suscite encore bien des débats, malgré l’annonce en mars 2009 des résultats de deux vastes études menées en Europe et aux États-Unis.
L’homme qui vient de recevoir un diagnostic de CP doit faire ses devoirs, c’est-à-dire s’informer le mieux possible sur les options thérapeutiques afin de prendre une décision éclairée. Le présent article offre un aperçu de ce qu’il faut savoir au début d’une telle « expérience ».
Prévoir la « dangerosité »
Le CP est confirmé chez environ un tiers des hommes qui subissent une biopsie, bien que les probabilités dépendent de divers facteurs individuels. Le plus souvent, la nouvelle est annoncée par l’urologue, qui décidera s’il faut effectuer d’autres tests et qui présentera au patient les différentes options thérapeutiques. Si on envisage la radiothérapie, le patient rencontrera un radio-oncologue. Au vu des divers traitements disponibles de nos jours, il est impératif d’évaluer le risque de progression de la maladie avant de lancer quelque traitement que ce soit.
L’urologue procédera au classement du risque de dissémination du CP à l’extérieur de la prostate (et des chances qu’il soit guérissable par un traitement local) au moyen d’indicateurs critiques : le taux d’APS, les anomalies relevées au TR et la cote de Gleason. Ces indicateurs aident à classer les patients atteints d’un CP localisé en trois catégories de risque : faible, moyen et élevé.
Faible risque (bon pronostic)
- Taux d’APS inférieur à 10 ng/mL
- Stade T1c-T2a : aucun nodule senti au TR, ou petite masse occupant moins de la moitié d’un lobe de la prostate
- Cote de Gleason : 6 (3+3)
Risque moyen
- Taux d’APS entre 10 et 20 ng/mL
- Stade T2b : tumeur plus grosse mais restreinte à un lobe de la prostate
- Cote de Gleason : 7 (3+4 ou 4+3)
Risque élevé
- Taux d’APS supérieur à 20 ng/mL
- Stade T2c : masse propagée dans les deux lobes mais toujours limitée à la prostate
- Cote de Gleason : de 8 à 10 (3+5, 4+4, 4+5, 5+4 ou 5+5)
Récemment, on s’est rendu compte que l’on pouvait prédire le risque à partir de la quantité de tissu tumoral trouvé dans les échantillons de biopsie. Plus il y a d’échantillons contenant du tissu cancéreux, plus le risque est élevé. De même, le pourcentage de tissu cancéreux dans chaque échantillon est un fort indicateur de risque.
L’analyse statistique de ces divers indicateurs de risque dans de grandes cohortes d’hommes atteints du CP a permis de mettre au point des outils prédictifs — nomogrammes et réseaux de neurones artificiels — qui calculent la probabilité (en %) d’une issue thérapeutique précise (par ex. la dissémination du cancer aux ganglions lymphatiques ou aux os). Leur valeur n’est plus à prouver, mais il faut garder à l’esprit qu’ils ont pour la plupart un degré d’exactitude de 70 % à 80 %.
Une visualisation trop floue...
Pour la majorité des cancers, il est devenu indispensable d’obtenir une image claire de la tumeur au moyen d’une technique radiologique comme la tomographie par ordinateur (taco). On aimerait bien en profiter aussi pour le CP, mais à l’heure actuelle, on arrive rarement à produire une image adéquate de la prostate. L’échographie transrectale exécutée pour la biopsie ne donne habituellement pas d’image nette de la tumeur. Quant aux tacos effectuées parfois pour évaluer l’atteinte des ganglions dans le bassin, elles ne révèlent pas grand-chose sur la prostate elle-même. L’IRM (imagerie par résonance magnétique) demeure la technologie la plus prometteuse. Elle est utile pour certains patients ayant un CP avancé, mais on ne l’utilise pas systématiquement pour la stadification. Le perfectionnement se poursuit, et l’IRM servira sans doute davantage dans le futur.
Hormis l’échographie transrectale, la technique d’imagerie la plus fréquente pour le CP est la scintigraphie osseuse. Utilisée surtout chez les patients qui présentent un risque élevé de métastases aux os, elle est toutefois incapable de détecter les atteintes microscopiques.
Vos options
Comme c’est en général l’urologue (un chirurgien) qui diagnostique le CP, la prostatectomie est souvent le premier traitement proposé. Elle comporte l’ablation complète de la prostate et, en cas de cancer à risque moyen ou élevé, des ganglions lymphatiques pelviens. Il peut s’agir d’une chirurgie classique (ouverte), laparoscopique ou robotisée. Quant à la radiothérapie, à laquelle la plupart des patients sont aussi candidats, on l’administre sous forme de curiethérapie, c’est-à-dire par l’insertion de minuscules grains radioactifs directement dans la prostate, ou de rayonnements externes ciblés sur la glande.
Parmi les traitements plus récents figurent la destruction de la prostate par le froid (cryothérapie) et par la chaleur (ultrasons focalisés de haute intensité, UFHI). Ces méthodes n’ont toutefois pas été suffisamment étudiées pour être recommandées à la majorité des patients.
La suppression androgénique — arrêt de la production de testostérone par des médicaments ou l’ablation des testicules — est utilisée pour le CP avancé ou chez des patients à risque élevé de complications qui ne supporteraient pas la chirurgie ou la radiothérapie.
Surveillance active
Bien que la détection plus efficace du CP ait eu d’heureuses conséquences, surtout en association avec les dernières avancées thérapeutiques, elle continue de susciter doutes et débats... car elle a engendré le problème du surdépistage. On constate un gros écart entre le nombre de nouveaux diagnostics de CP par année (quelque 24 700 en 2008 selon Santé Canada) et le nombre de décès dus à cette maladie (environ 4 300, ou 17 %, des cas confirmés). Cela s’explique en partie par les bons traitements disponibles pour les patients, mais le facteur le plus crucial demeure l’évolution naturellement lente du CP, au vu du risque de mourir d’une autre cause. Nombre d’hommes porteurs de ce cancer n’en connaîtront jamais les symptômes de toute leur vie, et peu d’entre eux sont susceptibles d’en mourir. Par contre, si tous les hommes atteints du CP sont traités, tous subiront des effets indésirables sans nécessairement obtenir d’avantage notable.
C’est pourquoi il est si important d’évaluer le risque de chaque CP par rapport à l’état de santé général du patient avant de lancer une thérapie. Dans bien des cas de cancer à risque faible, on peut faire un suivi serré par le test de l’APS, le TR et des biopsies régulières et n’entreprendre le traitement que si la maladie se manifeste (par ex. montée subite du taux d’APS ou de la cote de Gleason). Le cancer, croit-on, serait aussi bien traité à ce moment-là que si on commençait dès le diagnostic. C’est le principe de la surveillance active avec report de l’intervention. De plus en plus d’hommes optent pour cette approche, de concert avec leur médecin, et on parvient de mieux en mieux à identifier ceux à qui elle conviendrait davantage.
