Le Canada s’est ouvert au test sanguin de l’antigène prostatique spécifique (APS) il y a 20 ans, pour le diagnostic du cancer de la prostate (CP). Depuis, le test sert pratiquement à toutes les étapes de la maladie. Interprété correctement, il aide en effet à choisir le meilleur traitement possible et à en prévoir l’issue (récidive ou non) des années avant que nos autres mesures puissent le faire. Un débat — le test régulier de l’APS réduit-il le nombre de décès dus au CP à cause du dépistage et du traitement précoces ? — risque de masquer ses avantages pourtant confirmés.
Les résultats de vastes essais européens sur cette question de dépistage nous arriveront d’ici un à quatre ans. Entre-temps, jetons un coup d’œil sur les différentes façons d’utiliser le test de l’APS en 2008.
Pour tel risque, telles options
Il n’existe pas de solution « universelle » pour le CP. Les médecins ont appris que l’étendue probable du cancer, et donc l’option thérapeutique la plus appropriée, peut être établie précisément d’après un trio de facteurs de base (c.-à-d. avant tout traitement) : le taux d’APS, la cote de Gleason et, à un moindre degré, les résultats du toucher rectal. Ces facteurs ont favorisé l’adoption, maintenant généralisée, de cette catégorisation du risque découlant du CP :
- Risque faible : taux d’APS égal ou inférieur (≤) à 10 ng/mL; cote de Gleason ≤ 6; stade tumoral T1 ou T2
- Risque moyen : taux d’APS de 10–20 ou cote de Gleason de 7, et stade moins avancé que T3
- Risque élevé : taux d’APS supérieur à 20, cote de Gleason de 8 ou plus, ou stade clinique T3
La plupart des urologues et radio-oncologues canadiens s’entendent sur les traitements standard suivants, selon le niveau de risque :
- Risque faible : prostatectomie radicale (PR), curiethérapie ou radiothérapie externe (RTE). Les chanceux atteints d’un CP très peu avancé peuvent choisir la surveillance active (voir Entre nous, vol. 3, no 1, 2007; ce numéro contient aussi un article sur le suivi des fluctuations de l’APS dans la prise en charge des patients en surveillance active).
- Risque moyen : la curiethérapie ou la PR convient à certains hommes, tandis que pour d’autres, c’est la RTE.
- Risque élevé : ceux présentant ce niveau de risque bénéficient de la combinaison RTE-SA (suppression androgénique). La RTE assortie de curiethérapie (à basse ou haute dose) ainsi que la PR sont aussi possibles sous certaines conditions.
La cinétique prétraitement
L’ampleur de la hausse du taux d’APS dans les mois ou années avant le traitement permet de prédire les résultats thérapeutiques probables. Plusieurs études l’indiquent : si le taux d’APS grimpe plutôt vite (2 ng/mL dans les 12 mois avant le traitement), les bons résultats sont moins sûrs, surtout en cas de cancer à risque élevé. Mais comme les fluctuations de l’APS attribuables à des causes autres que le cancer peuvent elles aussi se manifester par des écarts de 2 ng/mL, il vaut mieux procéder à une série de tests d’APS pour écarter les fausses inquiétudes et s’assurer qu’une biopsie ou une infection récente n’a pas haussé ce taux artificiellement. En clair, apportez avec vous les résultats de vos tests d’APS antérieurs quand vous rencontrez un urologue ou un oncologue pour la première fois.
L’impact de la SA prétraitement
On appelle néoadjuvante la SA préparatoire à la RTE ou à la PR. Cette approche est efficace, en particulier chez l’homme ayant un cancer à risque élevé. En général, le taux d’APS tombe rapidement dans les quatre à huit semaines suivant le lancement de la SA, et la réponse à ce traitement laisse entrevoir le degré de succès de la RTE à venir. Lorsque le taux d’APS baisse sous la barre de 0,1 ng/mL, l’homme s’en tire très bien, mais celui dont le taux reste supérieur à 1 ng/mL après trois mois court un plus grand risque de récurrence cancéreuse. Chez certains patients, la baisse initiale de l’APS est suivie d’une légère hausse (malgré le faible niveau de testostérone dû à la SA); leur risque de récidive de CP et de décès connexe s’accroît. Vous voyez l’importance du suivi du taux d’APS pendant ce traitement hormonal : ceux qui y répondent moins bien pourraient tirer profit de l’ajout d’un anti-androgène à leur agoniste de la LH-RH, ou encore d’une démarche plus vigoureuse, comme la chimiothérapie.
Échecs et remontées
L’APS est l’indicateur le plus fin du succès ou de l’échec du traitement. Après une PR, il ne devrait plus rester de tissus prostatiques, sauf d’éventuels fragments dans les vésicules séminales ou autour du sommet de la glande, et le taux d’APS devrait être très bas — 0,1 ng/mL au maximum. Généralement, on parle d’un « échec » lorsque le taux d’APS post-PR monte à plus de 0,2 ng/mL; 50 % des hommes dont c’est le cas auront besoin d’une SA ou verront apparaître des signes de récidive cancéreuse dans les quatre années suivantes.
Après une RTE ou une curiethérapie, la définition de l’échec est moins tranchée car la prostate est toujours en place et, bien que les cellules cancéreuses continueront de mourir pendant plusieurs mois, le tissu prostatique sain produira des quantités décroissantes d’APS durant quelques années encore avant que le taux atteigne son nadir (niveau le plus bas). Le taux caractéristique d’un homme guéri quatre ans après une RTE est d’environ 0,4 ng/mL, et après une curie-thérapie, d’environ 0,05. Cette différence s’explique par le plus grand volume de tissu prostatique sain restant après la RTE. Le nadir est lui aussi prédictif des récidives. En Colombie-Britannique, le nadir moyen post-curiethérapie, de 0,04 ng/mL, est associé à un taux de guérison de 95 % sept ans plus tard, tandis que le nadir post-RTE de 0,6 ng/mL correspond à un taux de guérison de 75 % sept ans plus tard.
Avec la radiothérapie interne ou externe, on conclut à l’échec si le taux d’APS dépasse de 2 ng/mL le nadir atteint après le traitement. Le cas échéant, comme après la PR, des indices cliniques de récurrence se manifesteront probablement dans les quatre ans.
Le rebond trompeur
L’interprétation se complique après la curie-thérapie, et à l’occasion la RTE, en raison d’une poussée temporaire du taux d’APS qui survient habituellement de 18 à 36 mois après le traitement (mais parfois plus tôt ou plus tard). Ce phénomène se produit à un degré variable chez 50 % des patients et la hausse du taux excède rarement 2 ng/mL. Puis, en six à 12 mois, l’APS retrouve son niveau prétraitement et tombe très bas par la suite. Devant cette poussée, le mieux est d’attendre, mais « ne rien faire » est source d’anxiété pour certains patients. La récurrence cancéreuse post-curiethérapie est rare; toutefois, si votre taux d’APS monte après ce traitement, ne manquez pas d’analyser ce qui se passe avec votre radio-oncologue. Croire erronément que le cancer a repris pourrait mener à une hormonothérapie inutile.
Beautés et pièges de l’APS post-traitement
Le rythme auquel le taux d’APS remonte, en particulier son temps de doublement (td), est un solide facteur pronostique quant aux méta-stases et au décès attribuable au CP. Un long td (par ex. entre 12 et 24 mois) signale le plus souvent une récidive cancéreuse locale, alors qu’un td court (moins de six mois) signifie d’habitude une dissémination du cancer. Les hommes présentant un td court risquent de mourir du CP dans les cinq années suivantes; le td long, au contraire, peut ne pas affecter du tout l’espérance de vie. Nous avons encore à déterminer si, en cas de td long, la SA est vraiment nécessaire, et si une intervention plus vigoureuse (par exemple la chimiothérapie en plus de la SA) aiderait l’homme qui a un td court. On sait qu’avec un td long après la prostatectomie, la récurrence locale est probable et là, la radiothérapie de sauvetage peut s’avérer curative.
Pour mesurer facilement votre td-APS, utilisez un calculateur en ligne comme celui que l’on trouve à www.mskcc.org/mskcc/html/10088.cfm. Il est important de discuter avec votre médecin des résultats obtenus, pour vérifier que vous les comprenez bien.
Mais attention ! Les hommes qui suivent simultanément une SA et leur traitement principal voient leur taux d’APS s’élever légèrement, jusqu’à environ 0,5 à 1 ng/mL, quand la SA est interrompue. La hausse peut paraître rapide, mais elle n’indique pas une récidive cancéreuse. Par ailleurs, le calcul du td peut être faussé à des taux d’APS très bas (< 0,5), le résultat du test étant moins fiable à ces faibles niveaux. Pour contourner ces problèmes, je n’utilise que les valeurs d’APS supérieures à 1 ng/mL dans mes calculs du temps de doublement.
Le cancer métastatique ou hormonorésistant
Le taux d’APS des hommes traités par une SA contre un cancer méta-statique ou une remontée de l’APS après le traitement principal est lui aussi révélateur. Les perspectives sont meilleures quand le nadir est inférieur à 2 ng/mL ou que le td s’étend sur plus de deux mois. Lorsque l’hormonorésistance s’installe et que le patient commence une chimiothérapie, la chute du taux d’APS donne une indication de l’espérance de vie (ceux chez qui la baisse est de plus de 30 % vivent plus longtemps que les autres). Cependant, on observe parfois une « déconnexion » entre réponse de l’APS à la SA, soulagement de la douleur, durée de la survie ou d’autres paramètres classiques (bien-être général, etc.). Baser ses décisions uniquement sur l’APS serait donc bien malavisé.
Pas parfait, mais…
La recherche devrait bientôt nous en apprendre davantage sur l’utilité du test de l’APS régulier dans le recul de la mortalité due au CP. Il ne fait déjà aucun doute qu’il joue un rôle crucial lors du diagnostic initial, avant et après le traitement, et comme facteur prédictif de récidive.
Le Dr Tom Pickles est radio-oncologue à la British Columbia Cancer Agency et professeur de clinique à l’Université de la Colombie-Britannique, à Vancouver.
